Fracturi de platou tibial — Tratament și recuperare

Fractura de platou tibial este o fractură a genunchiului, nu a gambei. Interesează suprafața pe care se sprijină femurul, deci intră în articulație. De aceea se tratează altfel decât o fractură obișnuită de os lung, iar deciziile se iau pe imagini, nu pe calendar. Ghidul de mai jos parcurge anatomia, mecanismul, clasificarea Schatzker tip cu tip, diagnosticul, principiile de tratament și etapele recuperării.

Ce este platoul tibial și de ce contează fractura lui

Platoul tibial este suprafața portantă de la capătul de sus al tibiei. Pe el se sprijină condilii femurali, prin intermediul cartilajului și al meniscurilor. Are două jumătăți: una laterală, spre exterior, și una medială, spre interior. Prin platou trece toată greutatea corpului la fiecare pas.

Fractura acestei suprafețe este intraarticulară. Miza nu este doar ca osul să se vindece — osul se vindecă aproape întotdeauna. Miza este congruența articulară, adică o suprafață netedă pe care femurul se poate mișca, și axa corectă a membrului, adică o gambă care nu rămâne deviată în valg sau în var. O suprafață rămasă înfundată concentrează presiunea pe o zonă mică de cartilaj. O axă deviată mută încărcarea pe un singur compartiment. Ambele situații pregătesc terenul pentru artroza post-traumatică, uneori după ani de la accident.

O confuzie de termeni merită lămurită din start, pentru că trimite pacienții la explicații despre alt segment de os. Platoul tibial se află sus, lângă genunchi. Pilonul tibial — numit și plafon tibial — se află jos, lângă gleznă. Sunt două fracturi diferite, la cele două capete ale aceluiași os, cu mecanisme, planuri de operație și recuperări diferite. Dacă radiografia arată o fractură „de pilon", discuția este despre gleznă; dacă arată „platou", discuția este despre genunchi.

Tot din cauza poziției intraarticulare, fractura nu vine niciodată singură. Meniscurile, ligamentele colaterale, ligamentul încrucișat anterior și, în cazurile grave, vasele și nervii din spatele genunchiului pot fi lezate în același traumatism. Evaluarea completă înseamnă os plus părți moi.

Cum se produce

Mecanismul explică tiparul fracturii, iar tiparul dictează tratamentul. Există două scenarii tipice, cu vârste și forțe diferite.

Energie mică pe os fragil. Frecvent la vârstnici, mai ales la femei după menopauză, când densitatea osoasă este redusă. O alunecare pe gheață, o coborâre greșită de pe trotuar, un genunchi împins forțat spre interior — un valgus forțat — sunt suficiente. Osul spongios de sub cartilaj cedează prin tasare, ca un burete comprimat. Suprafața se înfundă, adesea fără deplasări mari ale fragmentelor. Pielea și părțile moi rămân de obicei intacte.

Energie mare. Accidente rutiere, lovire de pieton, cădere de la înălțime, uneori accidente sportive cu viteză. Forța este mult mai mare decât rezistența osului, iar fractura se desface în mai multe fragmente, coboară în metafiză și implică ambele jumătăți ale platoului. Aici părțile moi suferă la fel de mult ca osul: tumefiere masivă, flictene, uneori tegumente amenințate sau plagă deschisă. La aceste fracturi, momentul operației depinde de starea pielii, nu doar de aspectul radiografiei.

Între aceste extreme există toate variantele intermediare. Un pacient de vârstă medie, cu os normal și un traumatism moderat, poate ajunge la o fractură cu despicare și tasare limitată. De aceea prima întrebare la consultație este cum s-a produs accidentul: răspunsul anticipează ce se va vedea pe imagini.

Clasificarea Schatzker, tip cu tip

Clasificarea folosită în toată lumea a fost descrisă de Schatzker, McBroom și Bruce, pe experiența din Toronto între 1968 și 1975. Împarte fracturile în șase tipuri, în ordinea crescătoare a gravității. Pacientului îi spune cât de complicată este leziunea; medicului îi spune ce cale de abord și ce montaj sunt probabil necesare.

Tipul I — despicare laterală. Platoul lateral se desface pe o linie, fără ca suprafața să se înfunde. Apare tipic pe os sănătos, la pacienți tineri. Fragmentul se poate readuce la loc și fixa cu șuruburi, dacă este deplasat.

Tipul II — despicare plus înfundare laterală. Cel mai frecvent tip. Pe lângă linia de despicare, o parte din suprafață coboară în osul de dedesubt. Tratamentul trebuie să ridice porțiunea înfundată și să susțină osul de sub ea, altfel suprafața se lasă din nou.

Tipul III — înfundare pură. Suprafața se tasează fără linie de despicare care ajunge la marginea osului. Este fractura tipică a osului osteoporotic. Poate părea discretă pe radiografie și se vede corect abia pe tomografie.

Tipul IV — platoul medial. Jumătatea internă a platoului cedează. Necesită forțe mai mari și se însoțește mai des de leziuni asociate: ligamente rupte, menisc lezat, iar în cazurile severe suferință a vaselor sau a nervului din regiunea poplitee. Un genunchi cu fractură de tip IV se examinează întotdeauna și vascular și neurologic.

Tipul V — bicondiliană. Ambele jumătăți ale platoului sunt fracturate, dar legătura dintre metafiză și diafiză rămâne intactă. Genunchiul este de obicei instabil, iar reconstrucția cere planificare atentă a ordinii fragmentelor.

Tipul VI — disociere metafizo-diafizară. Traseul fracturii separă capătul articular de restul tibiei. Este forma cea mai complexă, cu suferință mare a părților moi. Tratamentul se face frecvent în etape: mai întâi stabilizare temporară și așteptarea vindecării țesuturilor, apoi fixarea definitivă.

Clasificarea a fost gândită pe radiografii. Tomografia computerizată a schimbat însă modul de a privi aceste fracturi, iar Kfuri și Schatzker au revizuit sistemul în 2018: analiza se face pe coloanele platoului, se dă atenție separată fragmentului posterior — care scapă frecvent pe radiografia de față — și planificarea devine tridimensională, orientată pe calea de abord necesară fiecărui fragment. Practic, tipul Schatzker rămâne limbajul comun, iar CT-ul spune cum se ajunge la fiecare fragment.

Simptome și diagnostic

Tabloul clinic este direct. Durere puternică în genunchi imediat după traumatism, imposibilitatea de a călca pe picior, tumefiere care se instalează rapid din cauza sângerării în articulație — hemartroza. Genunchiul devine tensionat, mișcarea este limitată de durere, iar uneori se vede o deviere a axei gambei.

Radiografia este primul examen: confirmă fractura, arată dacă suprafața este coborâtă și dacă axa este deviată. Tomografia computerizată este examenul de planificare: descrie fiecare fragment, adâncimea înfundării și poziția fragmentului posterior, informații pe care radiografia nu le poate da. Rezonanța magnetică se folosește selectiv, când se suspectează leziuni de menisc sau de ligamente care ar schimba planul de tratament.

Există semne care cer prezentare imediată la urgență, nu programare: deformare vizibilă a genunchiului sau a gambei, piele întinsă, palidă sau cu plagă deschisă, tulburări de sensibilitate ori furnicături persistente în gambă și picior, răcirea piciorului sau imposibilitatea de a mișca degetele. Aceste semne pot indica suferința vaselor, a nervilor sau presiune crescută în compartimentele gambei și se rezolvă în ore, nu în zile.

Tratament: când fără operație, când cu operație

Decizia nu se ia după tipul Schatzker izolat, ci după trei elemente: cât de mult este coborâtă suprafața articulară, dacă genunchiul este stabil și în ce stare sunt osul și părțile moi ale pacientului. La acestea se adaugă vârsta, nivelul de activitate și bolile asociate.

Tratamentul fără operație se ia în discuție pentru fracturile fără deplasare semnificativă, la un genunchi stabil, la pacienți selectați. Înseamnă protecția articulației cu orteză, sprijin controlat, tratamentul durerii și mobilizare condusă de kinetoterapeut, cu radiografii de control repetate. Rolul controalelor este să prindă din timp o eventuală deplasare secundară, care poate schimba planul.

Un al treilea element intră în discuție înainte de operație: pregătirea pacientului. Se verifică starea generală, bolile asociate, medicamentele care influențează coagularea, calitatea osului. La pacientul vârstnic, un os slab schimbă montajul ales, pentru că șuruburile prind altfel. La pacientul tânăr cu traumatism de energie mare, prioritatea inițială este uneori altă leziune, iar genunchiul se rezolvă după stabilizarea generală. Discuția de dinainte de operație acoperă tipul fracturii văzut pe CT, calea sau căile de abord, ce urmează în primele zile și, mai important, ce se cere de la pacient în lunile următoare: sprijin controlat, controale la termen, kinetoterapie.

Tratamentul chirurgical se indică atunci când suprafața articulară este înfundată sau fragmentele sunt deplasate, când genunchiul este instabil, când axa membrului este deviată. Principiul este simplu de enunțat: se ridică suprafața la locul ei, se susține osul de sub ea și se fixează totul cu placă și șuruburi, uneori pe mai multe căi de abord, în funcție de fragmentele descrise pe CT. Obiectivele operației sunt o suprafață articulară netedă, o axă corectă a membrului și un montaj suficient de stabil pentru a permite mișcarea precoce a genunchiului.

În fracturile cu părți moi grav afectate, operația se face în doi timpi: stabilizare temporară externă, apoi fixare definitivă după ce pielea permite. Nu este o întârziere, este parte din plan. Operat prea devreme pe țesuturi inflamate, un genunchi riscă probleme de vindecare mai greu de rezolvat decât fractura însăși. Ce nu poate promite niciun chirurg este un genunchi identic cu cel de dinainte de accident; ce se poate urmări este cea mai bună refacere posibilă a suprafeței și a axei.

Recuperarea, pe etape

Recuperarea după o fractură de platou tibial are o logică fixă, dar nu are un calendar fix. Etapele se succed în funcție de consolidarea văzută pe radiografii și de tipul montajului, nu în funcție de numărul de săptămâni scurse.

Etapa întâi — protecția sprijinului și mobilitatea. La început, piciorul operat este protejat de încărcare, iar deplasarea se face cu cârje sau cadru. În paralel, genunchiul începe să se miște devreme, în limitele stabilite de chirurg: mișcarea precoce hrănește cartilajul și previne redoarea, care este mai greu de tratat decât fractura. Se lucrează și contracția mușchiului cvadriceps, mobilitatea gleznei și a șoldului.

Etapa a doua — încărcarea progresivă. Trecerea de la mers fără sprijin la sprijin parțial, apoi la sprijin total, se face doar la indicația chirurgului, pe baza aspectului radiologic al consolidării. Aici greșeala frecventă este graba: încărcarea unei suprafețe care nu s-a consolidat o poate lăsa din nou, iar rezultatul obținut la operație se pierde. La fel de dăunătoare este întârzierea nejustificată, care întreține slăbiciunea musculară.

Pe lângă exerciții, în această perioadă contează detaliile de zi cu zi. Deplasarea prin casă se pregătește dinainte, pentru că mersul cu cârje pe scări sau pe suprafețe alunecoase este partea cea mai riscantă a recuperării. Poziția de somn cu piciorul ușor ridicat reduce senzația de tensiune. Tratamentul pentru prevenirea complicațiilor și schema de analgezice se respectă exact cum au fost prescrise la externare, iar orice modificare se discută la control. Fumatul și greutatea corporală mare acționează împotriva vindecării osului, deci intră în plan la fel ca exercițiile.

Etapa a treia — forța și revenirea la activități. După ce sprijinul total este permis, accentul trece pe forță, echilibru și mers corect, apoi pe activitățile obișnuite. Revenirea la sport, la muncă fizică sau la condus se discută individual, în funcție de tipul fracturii, de picior — drept sau stâng — și de progresul real.

Kinetoterapia nu este opțională. Operația readuce anatomia; mișcarea readuce funcția. Un genunchi fixat bine, dar nemobilizat, rămâne un genunchi rigid.

Semnele care cer control înainte de termenul programat: durere care crește în loc să scadă, tumefiere nouă și caldă, febră, secreție la nivelul plăgii, senzația că genunchiul „cedează", pierderea bruscă a mișcării câștigate sau apariția durerii în gambă cu tumefiere.

Întrebări frecvente

[]

Un ultim reper util pentru pacient: fractura de platou tibial nu se judecă după cât de mare pare linia pe radiografie, ci după cât de mult a suferit suprafața articulară. Două fracturi care arată asemănător la prima vedere pot avea planuri de tratament complet diferite după tomografie. De aceea a doua consultație, cu imaginile complete în față, aduce de obicei mai multe răspunsuri decât prima, făcută în camera de gardă.

→ Artroza de genunchi

Pentru context, vedeți pagina dedicată despre proteza de genunchi, iar dacă vreți să aprofundați subiectul, citiți despre durerile de genunchi la vârste tinere și despre ghidul complet despre gonartroză.

→ Programează o consultație