Ruptura de coafă a rotatorilor — Ce trebuie să știi

Ce este coafa rotatorilor?

Coafa rotatorilor (întâlnită și sub grafia «coifa rotatorilor») este un grup de patru mușchi ale căror tendoane formează o „capă" în jurul capului humeral. Supraspinosul trece pe deasupra articulației și pornește ridicarea brațului. Infraspinosul și micul rotund se prind în spate și rotesc brațul spre exterior. Subscapularul se prinde în față și rotește brațul spre interior. Împreună fac un lucru simplu de descris și greu de înlocuit: țin capul humeral centrat în glenă, ca să poată lucra mușchii mari, deltoidul în primul rând.

De aici vine și vulnerabilitatea. Umărul nu are un cotil adânc, ca șoldul. Stabilitatea o dau tendoanele, iar tendoanele lucrează la fiecare mișcare de deasupra capului. Supraspinosul cedează primul din două motive care se adună. Trece prin cel mai strâmt loc, spațiul dintre capul humeral și acromion, unde este frecat și comprimat la ridicarea brațului. Și are, aproape de inserția pe humerus, o zonă cu vascularizație mai săracă, care se reface mai greu după microleziuni repetate.

Ruptura înseamnă că fibrele tendonului s-au desprins de os, parțial sau pe toată grosimea. Nu înseamnă automat durere și nu înseamnă automat operație. Cele două afirmații par contradictorii doar până la explicația de mai jos.

Degenerativă vs. traumatică

Ruptura degenerativă este un proces, nu un accident. Tendonul se subțiază în ani, fibră cu fibră. Începe ca o iritație, continuă ca o ruptură parțială pe fața profundă și ajunge, la unii pacienți, o ruptură completă. Nu există o zi în care s-a întâmplat. Pacientul spune adesea „mă supără de mult, dar de o lună nu mai pot". Ce s-a schimbat în acea lună nu e neapărat tendonul, ci echilibrul: umărul nu a mai putut compensa.

Aici intervine observația care schimbă discuția: multe rupturi degenerative nu dor. Se găsesc întâmplător, la un RMN făcut pentru altceva, sau la umărul opus celui care doare. Urmărirea în timp a rupturilor degenerative asimptomatice arată că o parte dintre ele rămân silențioase ani la rând, iar altele devin dureroase. Nu se poate spune dinainte, la un pacient anume, în care grup va fi.

Ruptura traumatică este un eveniment. O cădere pe braț, o tracțiune bruscă atunci când vă prindeți de ceva ca să nu cădeți, o smucitură la ridicarea unei greutăți. Durerea apare în acel moment, iar slăbiciunea este imediată și clară: brațul nu se mai ridică sau nu se mai ține ridicat. La un pacient activ, cu umăr bun până în ziua accidentului, această situație are altă logică decât uzura.

De ce contează diferența. Pentru că decizia nu se ia pe imagine, se ia pe povestea umărului. La o ruptură degenerativă, imaginea arată o stare care exista probabil și înainte de durere, iar tratamentul începe fără operație. La o ruptură traumatică pe un tendon anterior sănătos, repararea are un rost mai clar și fereastra de timp contează mai mult, fiindcă tendonul desprins se retractă și mușchiul se degradează. Aceeași imagine, două decizii diferite, pentru că întrebarea nu este „ce se vede", ci „ce s-a întâmplat și ce nu mai puteți face".

Simptome

Durerea nocturnă pe umărul afectat este simptomul cel mai des relatat. Ziua brațul e sprijinit și distragerea e mare. Noaptea, în decubit, capsula se tensionează, iar culcarea pe partea bolnavă devine imposibilă. Pacienții își mută perna, dorm pe fotoliu, se trezesc de câteva ori. Somnul rupt este, de multe ori, motivul real al prezentării la medic.

Durerea la ridicarea brațului, resimțită pe fața laterală a umărului și adesea coborând spre mijlocul brațului, apare tipic într-un anumit sector al mișcării. Gesturile care o provoacă sunt banale: să luați ceva de pe raftul de sus, să vă prindeți centura de siguranță, să vă îmbrăcați haina.

Slăbiciunea la ridicare este semnul care separă iritația de ruptură. Nu e vorba de durere care oprește mișcarea, ci de forță care lipsește. În rupturile mari apare fenomenul de „braț mort": ridicați brațul cu ajutorul celeilalte mâini, iar când îl lăsați liber cade brusc. Uneori pacientul compensează ridicând umărul din omoplat, cu un tipar de mișcare vizibil diferit de partea sănătoasă.

Ce deosebește ruptura de capsulită. În ruptură, altcineva vă poate mișca brațul mai departe decât puteți dumneavoastră: mișcarea pasivă e păstrată, cea activă e limitată. În capsulita adezivă (umărul înghețat) umărul e blocat în ambele feluri — nici dumneavoastră, nici examinatorul nu obțineți amplitudinea, mai ales pe rotația externă. Este o distincție care se face în cabinet, în câteva minute, și care schimbă complet tratamentul.

Ce deosebește ruptura de artroză. Artroza glenohumerală dă durere profundă, difuză, cu scârțâit la rotație și cu rigiditate care crește lent, iar radiografia arată spațiul articular îngustat. Ruptura de coafă dă durere la un anumit gest și slăbiciune, cu radiografie adesea normală la început. Cele două se pot suprapune la vârstnic, iar când distrugerea e avansată se discută artroplastia de umăr, inclusiv varianta inversă, gândită tocmai pentru umărul fără coafă funcțională.

Diagnostic

Examenul clinic testează fiecare tendon separat. Pentru supraspinos, testul Jobe: țineți brațele întinse în față, ușor lateral, cu policele în jos, iar examinatorul apasă în jos — durerea sau cedarea orientează spre supraspinos. Tot pentru el, testul „drop arm": brațul ridicat pasiv la orizontală nu poate fi coborât controlat, ci cade. Pentru infraspinos, rotația externă contra rezistenței, cu cotul lipit de corp: dacă forța lipsește, tendonul din spate suferă. Pentru subscapular, testul „lift-off": cu dosul mâinii pe spate, la nivelul taliei, încercați să desprindeți mâna de spate; imposibilitatea arată o leziune în față. Se adaugă manevrele de conflict subacromial, care reproduc durerea la ridicare cu brațul rotat intern.

Niciun test nu pune singur diagnosticul. Valoarea lor este în combinație și în comparația cu umărul celălalt. Un pacient cu durere nocturnă, cu Jobe pozitiv și cu forță scăzută la rotație externă are, până la proba contrarie, o suferință de coafă.

Radiografia nu arată tendonul, dar se face oricum: exclude artroza, arată calcificările, poate arăta ascensionarea capului humeral, semn indirect de ruptură veche și mare.

Ecografia arată tendonul direct și, spre deosebire de RMN, îl arată în mișcare. La un examinator experimentat spune dacă ruptura există, dacă e parțială sau completă, cât de mare e defectul și dacă există lichid în bursă. Este rapidă, se poate face la ambele umere în aceeași ședință și se poate repeta. La un pacient cu tablou clinic clar, la care se începe oricum tratamentul fără operație, ecografia este de obicei suficientă.

RMN-ul devine util când se discută operația. Arată cât s-a retractat tendonul, cât s-a degradat mușchiul, dacă sunt afectate mai multe tendoane și dacă există leziuni asociate — labrum, tendonul lung al bicepsului. Aceste detalii nu schimbă tratamentul conservator, dar schimbă ce se poate repara și ce nu.

Tratamentul fără operație, onest

La rupturile degenerative, kinetoterapia este prima linie. Nu ca soluție de așteptare, ci ca tratament în sine. Logica e mecanică: dacă un tendon nu mai trage, ceilalți pot fi antrenați să țină capul humeral centrat, iar omoplatul poate fi învățat să se rotească astfel încât să lase loc tendonului sub acromion. Un umăr cu ruptură poate funcționa bine dacă restul mecanismului lucrează corect.

Dovada cea mai citată vine din cohorta multicentrică MOON, care a urmărit pacienți cu ruptură completă atraumatică tratați cu un program structurat de kinetoterapie. Mulți dintre ei s-au ameliorat pe durere și pe funcție și au ales să nu se opereze în perioada de urmărire. Este un rezultat descriptiv, nu o garanție: arată că traseul fără operație este o opțiune reală la acest tip de ruptură, nu că funcționează la toată lumea.

Programul are câteva reguli practice. Se lucrează întâi mobilitatea, apoi controlul omoplatului, apoi forța rotatorilor, în amplitudini joase, sub nivelul umărului. Se evită, la început, exercițiile deasupra capului și împinsul. Se lucrează des și puțin, nu rar și mult. Iar durerea care crește și rămâne crescută după ședință înseamnă că doza a fost prea mare.

Infiltrația cu corticosteroid are un rol limitat și pe termen scurt. Scade inflamația din bursă și poate reduce durerea suficient cât să faceți kinetoterapia — acesta e rostul ei principal. Nu reface tendonul. Nu se repetă la nesfârșit, fiindcă expunerea repetată a tendonului la corticosteroid nu îi face bine. Când operația este oricum probabilă în viitorul apropiat, momentul infiltrației se discută, tocmai din acest motiv.

Ce NU face tratamentul conservator: nu „lipește" tendonul rupt. Fibrele desprinse de os nu se reatașează prin exercițiu. Ce se poate schimba este durerea și funcția, iar pentru mulți pacienți asta este exact ce cereau. Când discutăm și opțiuni biologice, cum sunt infiltrațiile cu PRP, aceeași limită rămâne valabilă și trebuie spusă înainte, nu după.

Când se operează și ce spun dovezile

Indicațiile pe care le folosesc sunt trei, și niciuna nu este „s-a văzut ruptura la RMN". Prima: ruptura traumatică la un pacient activ, cu umăr bun înainte de accident. A doua: slăbiciunea marcată, cu pierdere funcțională clară — brațul nu se mai ridică, nu mai puteți lucra deasupra capului, nu mai puteți duce brațul la spate. A treia: eșecul unui tratament conservator condus corect, cu kinetoterapie făcută, nu doar recomandată.

Acum partea pe care un chirurg trebuie să o scrie despre operația pe care o face. Sinteza Cochrane din 2019 despre chirurgia rupturilor de coafă găsește că repararea adaugă puțin sau nimic față de tratamentul conservator la rupturile degenerative, cu o certitudine scăzută spre moderată a dovezilor. Tot din 2019, sinteza Cochrane despre decompresia subacromială arată că această intervenție, făcută singură, nu aduce beneficii importante față de placebo sau față de tratamentul fără operație. Sunt concluzii incomode, dar sunt datele existente și le spun la consultație.

Ce nu spun aceste sinteze. Nu spun că operația nu ajută pe nimeni. Studiile incluse au recrutat, în majoritate, pacienți cu rupturi degenerative, adesea vârstnici, cu tendon de calitate slabă — nu tânărul cu ruptură traumatică și braț care nu se mai ridică. Acolo unde lipsesc studiile bune, lipsește și dovada, ceea ce nu e același lucru cu dovada că nu funcționează. Onestitatea înseamnă să vă spun în care categorie vă aflați și cât de solidă e baza deciziei.

Practic, operația se face artroscopic: tendonul se eliberează, se curăță zona de inserție, iar tendonul se reatașează la os cu ancore. Când tendonul e retractat de mult și mușchiul s-a degradat, repararea poate să nu mai fie posibilă, iar discuția se mută spre alte soluții, inclusiv proteza inversă la pacientul vârstnic cu artroză asociată. De aceea contează ca decizia să nu fie amânată la nesfârșit atunci când există o ruptură traumatică reparabilă.

Recuperarea după sutura de coafă

Operația repune tendonul la os. Vindecarea o face corpul, iar tendonul se reintegrează în os lent, mai lent decât se vindecă pielea sau mușchiul. De aceea recuperarea este condusă pe etape, iar etapele nu se sar. Termenele exacte le stabilesc după tipul rupturii, calitatea tendonului și montajul folosit, așa că mai jos descriu succesiunea, nu calendarul.

Etapa de protecție. Brațul stă în orteză, inclusiv noaptea. Se mișcă degetele, pumnul și cotul, ca să nu se înțepenească. Umărul nu se mișcă activ. Scopul unic al acestei etape este ca sutura să nu fie solicitată.

Etapa de mobilizare pasivă. Kinetoterapeutul, sau dumneavoastră cu mâna sănătoasă, mișcă brațul fără ca mușchii operați să tragă. Se recuperează amplitudinea, se previne redoarea, iar tendonul rămâne protejat. Este etapa în care pacienții greșesc cel mai des, fiindcă durerea a scăzut și tentația de a folosi brațul e mare.

Etapa de mișcare activă. Mușchii încep să lucreze, fără greutăți, întâi în amplitudini joase. Se reia controlul omoplatului. Mișcările de zi cu zi revin treptat.

Etapa de forță. Se adaugă rezistență progresivă, apoi gesturile specifice muncii sau sportului. Revenirea la activități care solicită umărul deasupra capului este ultima și se face după ce forța și controlul sunt refăcute.

Semnele care cer control fără să așteptați programarea următoare: durere care crește brusc după un gest necontrolat, cu senzația că „a cedat ceva"; pierderea unei mișcări pe care o câștigaserăți; febră, roșeață sau secreție la nivelul inciziilor; amorțeală persistentă a mâinii; umflarea bruscă a brațului.

Mesajul important

Nu orice ruptură necesită operație — dar orice ruptură necesită evaluare. Imaginea descrie tendonul. Decizia se ia pe ce nu mai puteți face, pe cum a apărut ruptura și pe ce ați încercat deja.

Întrebări frecvente

Pentru context, vedeți pagina dedicată despre artroplastia de umăr, iar dacă vreți să aprofundați subiectul, citiți desprecauzele durerii de umăr și desprecapsulita adezivă (umărul înghețat).

→ Programează o consultație