Coxartroza — Ghid complet despre artroza de șold

Ce este coxartroza?

Coxartroza este termenul medical pentru artroza articulației șoldului. Șoldul funcționează ca o bilă într-o scobitură: capul femural (capătul rotund al osului coapsei) se așază în acetabul (scobitura din osul bazinului). Ambele suprafețe sunt acoperite de cartilaj, un strat neted și elastic care lasă osul să alunece pe os aproape fără frecare, iar articulația este închisă într-o capsulă care produce lichid sinovial, adică lubrifiantul propriu al articulației.

În coxartroză, cartilajul se subțiază treptat. Odată cu el se schimbă și osul de dedesubt, care se îndeasă și crește pe margini sub formă de pinteni, iar capsula se strânge. De aceea boala nu înseamnă doar durere: înseamnă și o articulație care se mișcă din ce în ce mai puțin.

Deosebirea față de gonartroză, artroza genunchiului, contează mai mult decât pare. Genunchiul este o balama aflată imediat sub piele: se umflă vizibil, se palpează ușor, iar pacientul poate arăta cu degetul exact unde îl doare. Șoldul este o articulație sferică, adâncă, îngropată sub mușchi groși. Nu se umflă vizibil, nu se palpează, iar durerea lui apare de multe ori la distanță de articulație. Artroza, în ansamblu, rămâne cea mai frecventă boală a articulațiilor la adult, iar șoldul este una dintre localizările ei obișnuite ^[8].

De ce apare: coxartroza primară și cea secundară

Coxartroza primară apare fără o cauză locală identificabilă. Se instalează de regulă după 55–60 de ani, lent, pe un șold care a arătat normal toată viața. Vârsta, încărcarea repetată de-a lungul deceniilor, greutatea corporală și o anumită predispoziție familială se adună până când cartilajul cedează.

Coxartroza secundară apare pe un șold care avea deja o problemă. Cele mai frecvente puncte de plecare sunt:

Displazia de șold — acetabulul este de la naștere prea puțin adânc și nu acoperă suficient capul femural. Greutatea corpului apasă pe o suprafață mai mică decât ar trebui, iar cartilajul se uzează mai devreme.

Necroza avasculară de cap femural — o porțiune din capul femural rămâne fără aport de sânge suficient și osul de sub cartilaj se prăbușește. Suprafața articulară își pierde forma rotundă și artroza urmează. Am scris separat despre necroza avasculară de cap femural.

Traumatismele vechi — o fractură de acetabul sau de col femural, o luxație de șold, chiar tratate corect, pot lăsa în urmă o suprafață articulară care nu mai este perfect netedă.

Conflictul femoroacetabular — capul femural sau marginea acetabulului au o formă care le face să se lovească unul de altul la flexie și la rotație. Ciocnirea repetată roade cartilajul și labrumul, inelul de fibrocartilaj de pe marginea scobiturii.

Bolile inflamatorii — poliartrita reumatoidă, spondilita anchilozantă și alte artrite atacă direct sinoviala și, prin ea, cartilajul.

Distincția nu este o subtilitate de manual. Ea explică de ce un pacient de 38 de ani poate avea un șold uzat, iar altul de 70 nu are nimic. Și mai ales schimbă ce se poate face devreme: într-o formă secundară descoperită la timp, tratarea cauzei — o displazie, un conflict femoroacetabular, o necroză în stadiu incipient — poate schimba traiectoria articulației. Într-o formă primară avansată, discuția se mută pe controlul simptomelor și pe momentul potrivit pentru o intervenție.

Simptomele coxartrozei

Durerea inghinală este simptomul cardinal. Se simte în plica inghinală, uneori pe fața anterioară a coapsei, și se accentuează la mers, la urcatul scărilor, la ridicarea din scaun. Durerea situată pe partea laterală, chiar pe osul care se simte sub piele, vine mai degrabă din tendoanele și bursa de acolo decât din articulație; am detaliat lucrul acesta în articolul despre cauzele durerii de șold.

Durerea resimțită la genunchi este capcana clasică. Nervii care culeg informația din șold și cei care o culeg din genunchi au origini comune, iar creierul localizează greșit. Un pacient poate ajunge cu radiografii de genunchi normale și cu luni de tratament făcut pe articulația greșită, în timp ce sursa este șoldul. Aceeași confuzie merge și în sens invers: durerea „de spate" poate veni, de fapt, din șold.

Pierderea rotației interne este de regulă primul semn obiectiv, adesea înaintea durerii importante. Practic, șoldul nu mai lasă piciorul să se rotească spre interior. Pacientul observă asta prin gesturi banale: încălțatul devine greu, tăiatul unghiilor de la picioare devine o problemă, urcatul în mașină cere o manevră.

Redoarea de dimineață — șoldul este înțepenit la trezire și după perioade lungi de stat pe scaun, apoi se „încălzește" în câteva minute de mers. Când înțepenirea ține ore întregi, discuția se mută spre o boală inflamatorie și merită investigată ca atare.

Șchiopătarea apare pe măsură ce durerea scurtează timpul petrecut pe piciorul bolnav și mușchii fesieri slăbesc. De multe ori familia o observă înaintea pacientului.

Durerea nocturnă și durerea de repaus apar în stadiile avansate. Un șold care doare în pat, fără să fie solicitat, spune ceva diferit față de un șold care doare doar după o oră de mers.

Stadializarea radiologică: ce scrie în buletinul de radiografie

Radiologii folosesc de obicei o clasificare în patru grade, descrisă de Kellgren și Lawrence ^[1]. Termenii care apar în buletin sunt puțini și merită traduși: spațiul articular este banda întunecată dintre cele două oase, ocupată în realitate de cartilaj, care nu se vede pe radiografie; osteofitul este un pinten osos crescut pe marginea articulației; scleroza subcondrală este osul îndesat de sub cartilaj, care apare mai alb.

Gradul 1 — modificări îndoielnice: eventual o îngustare minimă a spațiului articular și un început de osteofit. Multe astfel de radiografii aparțin unor oameni care nu au niciun simptom.

Gradul 2 — osteofite clare, cu spațiu articular încă păstrat sau ușor redus. Este stadiul în care tratamentul conservator are cel mai mult sens.

Gradul 3 — osteofite multiple, îngustare evidentă a spațiului articular, scleroză, uneori un început de deformare a capului femural.

Gradul 4 — spațiu articular practic dispărut, os pe os, osteofite mari, scleroză întinsă și deformarea capului femural.

Gradul de pe hârtie descrie articulația, nu pacientul. Există șolduri de gradul 4 la oameni care merg zilnic câțiva kilometri și șolduri de gradul 2 care fac nopțile albe.

Diagnosticul

Istoricul ocupă prima parte a consultației. Mă interesează unde doare exact, de cât timp, ce anume declanșează durerea și ce o calmează, cât puteți merge fără să vă opriți, dacă vă trezește noaptea și la ce activități ați renunțat în ultimul an. Tot aici intră fracturile vechi, problemele de șold din copilărie și bolile reumatologice din familie.

Examenul clinic măsoară ce a mai rămas din mobilitate. Se testează flexia, rotația internă și cea externă, abducția, se caută durerea la manevrele care încarcă articulația, se compară cele două membre ca lungime și se urmărește mersul pe câțiva metri. Criteriile de clasificare folosite în reumatologie se sprijină tocmai pe această combinație: durere de șold, limitarea rotației interne și modificări pe radiografie ^[2].

Radiografia de bazin, făcută în ortostatism, cu ambele șolduri pe același film, plus o incidență axială, rămâne investigația de bază. Comparația între cele două părți spune adesea mai mult decât imaginea unui singur șold.

RMN-ul nu este necesar la majoritatea pacienților cu artroză evidentă radiologic. Devine util când radiografia este normală, dar durerea persistă, când se suspectează o necroză avasculară în stadiu incipient, o fractură de stres sau o leziune de labrum.

Un lucru pe care îl repet la fiecare consultație: radiografia singură nu decide tratamentul. Decizia se ia pe cât de mult vă limitează durerea viața de zi cu zi — distanța pe care o mai puteți merge, somnul, munca, treburile din casă, drumul până la magazin. Imaginea este un argument, nu un verdict.

Tratamentul conservator

Exercițiul terapeutic și kinetoterapia stau pe primul loc. O sinteză Cochrane care a adunat zece studii randomizate pe pacienți cu coxartroză simptomatică a arătat că programele de exercițiu pe uscat reduc durerea și ameliorează funcția fizică ^[3]. Ideea nu este să solicitați articulația, ci să întăriți mușchii care o stabilizează, în special fesierii, și să păstrați amplitudinea de mișcare pe care o mai aveți. Un program făcut prost doare; unul construit de un kinetoterapeut, cu progresie treptată, de regulă nu.

Controlul greutății lucrează în două feluri. Scade încărcarea mecanică pe articulație și reduce inflamația de fond. Nu cer diete spectaculoase; o scădere modestă, dar menținută, se simte de obicei la mers.

Medicația antiinflamatorie se folosește pe perioade limitate, pentru episoadele dureroase, nu ca tratament permanent. Are efecte adverse digestive, renale și cardiovasculare care cresc cu durata administrării, așa că schema se stabilește împreună cu medicul, ținând cont de celelalte boli și de celelalte medicamente.

Bastonul este subutilizat, din motive care țin mai mult de imagine decât de medicină. Se ține în mâna opusă șoldului bolnav și descarcă o parte din presiune la fiecare pas.

Adaptarea activității înseamnă înlocuirea, nu abandonul. Mersul pe teren plat, bicicleta cu șaua ridicată și înotul păstrează mobilitatea fără șocuri, în timp ce alergarea pe asfalt, statul îndelungat pe scaune joase și cărăturile grele accentuează de obicei durerea.

Infiltrațiile pot ajuta la unii pacienți, pentru o perioadă. La șold se fac ghidat imagistic, pentru că articulația este adâncă. Am scris despre infiltrațiile cu acid hialuronic sau PRP separat, cu limitele lor cu tot.

Ce trece prin șold la fiecare pas

Măsurătorile făcute direct, cu proteze instrumentate, la pacienți care mergeau, urcau scări sau se ridicau de pe scaun, au arătat că forțele care apasă pe articulația șoldului în activitățile obișnuite depășesc considerabil greutatea corpului ^[4]. Explicația ține de pârghii: mușchii care echilibrează bazinul în timpul mersului trag simultan, iar suma apasă pe aceeași suprafață mică.

De aici vin două recomandări care par banale. Fiecare kilogram dat jos se traduce într-o încărcare mai mică decât ar sugera cifra de pe cântar. Iar bastonul ținut în mâna opusă preia o parte din munca acelor mușchi și scade presiunea la fiecare pas — motiv suficient ca să nu fie refuzat din orgoliu.

Când se pune problema protezei

Pragul este funcțional, nu radiologic. Nu operez o radiografie; discut cu un om despre cât i-a luat boala din viață. Semnele care mută discuția spre intervenție sunt, de regulă, următoarele.

Durerea de repaus și cea nocturnă — șoldul doare fără să fie solicitat, iar somnul se rupe în fiecare noapte.

Distanța de mers care scade lună de lună — de la câțiva kilometri la câteva sute de metri, apoi la drumul până la poartă.

Activitățile la care ați renunțat — munca, plimbarea, condusul, urcatul la etaj, treburile pe care le făceați singur.

Tratamentul conservator dus până la capăt, fără rezultat — kinetoterapie făcută corect, greutate controlată, medicație folosită rezonabil, iar durerea a rămas.

Momentul se alege împreună. Nu grăbesc pe nimeni, dar nici nu recomand amânarea până când mușchii s-au topit și pacientul nu mai iese din casă, pentru că recuperarea pornește atunci de mai jos. Dacă doriți o părere suplimentară înainte de a decide, o a doua opinie ortopedică este un pas rezonabil.

Proteza de șold, pe scurt

Intervenția înlocuiește suprafețele articulare uzate: capul femural este înlocuit cu o piesă sferică fixată pe o tijă introdusă în femur, iar acetabulul primește o cupă în care se așază o suprafață de alunecare. Detaliile despre etape, anestezie și pregătire sunt pe pagina dedicată despre proteza de șold.

Cât ține o proteză. Cea mai mare analiză pe date de registre naționale, publicată în Lancet, a estimat că în jur de 58% dintre pacienți au proteza de șold încă funcțională la 25 de ani de la operație ^[5]. Este o cifră de populație, nu o promisiune individuală: durata depinde de vârsta la operație, de nivelul de activitate, de os și de multe altele.

Experiența echipei. Un studiu pe o populație largă de pacienți operați a găsit o asociere între volumul anual de proteze de șold al spitalului și al chirurgului și rezultatele postoperatorii, cu mortalitate și complicații mai mici acolo unde volumul era mai mare ^[6]. O spun ca informație utilă pentru cineva care își alege echipa, nu ca argument în favoarea cuiva anume; criteriile de ales sunt discutate pe larg în articolul despre cum vă alegeți ortopedul pentru o proteză.

Fumatul. O sinteză a literaturii pe pacienți operați de proteză de șold și de genunchi a arătat că fumătorii activi au un risc semnificativ mai mare de complicații postoperatorii și de deces ^[7]. De aceea cer oprirea fumatului înainte de intervenție. Este una dintre puținele variabile pe care pacientul le poate schimba singur, în săptămânile dinaintea operației.

Recuperarea, în linii mari

Mobilizarea precoce. Ridicarea din pat se face, de regulă, cât mai devreme după intervenție, cu ajutor. Scopul nu este performanța, ci circulația, respirația și evitarea complicațiilor legate de imobilizare.

Mersul cu sprijin. Cadru sau cârje la început, apoi baston, apoi mers liber. Trecerea de la o etapă la alta se face în funcție de durere, de echilibru și de forța musculară, nu după un calendar fix.

Recâștigarea forței. Mușchii fesieri și cei ai coapsei s-au atrofiat de-a lungul lunilor de șchiopătare și au nevoie de muncă susținută ca să revină. Această etapă durează cel mai mult și este cea în care rezultatul final se decide, în bună măsură, de către pacient.

Revenirea la activități. Treburile casnice, condusul, munca și mersul pe distanțe mai lungi revin treptat, în ordinea în care le permite șoldul. Activitățile cu impact repetat se discută individual, în funcție de tipul de proteză și de felul în care s-a fixat. Am adunat răspunsurile la nelămuririle frecvente în articolul cu întrebări frecvente despre proteza de genunchi și de șold.

Un avertisment important

Coxartroza nu afectează doar articulația — afectează întregul corp. Un șold dureros schimbă postura, suprasolicită genunchii și coloana, și mai ales la vârstnici crește semnificativ riscul de cădere. Tratarea la timp nu este doar despre confort — este și despre siguranță.

Întrebări frecvente

Coxartroza se vindecă fără operație?

Cartilajul deja pierdut nu se reface. Tratamentul conservator se adresează simptomelor și funcției, iar la mulți pacienți face asta suficient de bine ani la rând. Vindecare, în sensul de revenire la articulația de dinainte, nu există.

De ce mă doare genunchiul dacă problema e la șold?

Pentru că inervația celor două articulații are trasee comune, iar creierul localizează greșit sursa. Este un tipar cunoscut și frecvent. Un examen clinic al șoldului și o radiografie de bazin lămuresc de obicei situația.

Pot să merg pe jos sau îmi stric șoldul mai tare?

Mersul pe teren plat, în limita durerii, este de regulă recomandat. Nu mersul uzează articulația, ci lipsa de mișcare slăbește mușchii care o protejează. Dacă durerea crește și rămâne crescută multe ore după, distanța a fost prea mare pentru ziua aceea.

Cât de repede evoluează?

Variază foarte mult. Unele șolduri rămân stabile ani buni, altele se degradează în câteva luni, mai ales în formele secundare. De aceea urmărirea se face pe simptome și pe funcție, cu radiografie repetată doar când apare o schimbare reală.

E vreo legătură între coxartroză și durerea de spate?

Da, în ambele sensuri. Un șold rigid schimbă felul în care se mișcă bazinul și încarcă suplimentar zona lombară, iar o suferință lombară poate trimite durere spre fesă și coapsă, imitând șoldul. Am detaliat confuzia în articolul despre durerea de spate care vine din șold.

Pentru context, vedeți pagina dedicată despre proteza de șold, iar dacă vreți să aprofundați subiectul, citiți desprecauzele durerii de șold și despreproteza de șold.

Dacă cel care are problema este un părinte, iar dumneavoastră vă ocupați de programări și de drumuri, am scris separat ghidul pentru copilul adult al unui părinte care șchiopătează.

→ Programează o consultație